Koma Hepatikum

Di suatu malam, seorang wanita tua berumur 70-an tahun, datang ke IGD dengan tidak sadarkan diri. Keluarga dan para tetangga mengantar ramai-ramai. Langsung saja kudekati, dengan maksud untuk memeriksa. Saat kulihat selintas, warna kulitnya kekuningan. Semakin dekat, semakin kucium bau yang tak enak. Selidik punya selidik, bau itu tak lain adalah bau tai!

“Mulai tidak sadar kapan pak?”, tanyaku pada salah satu keluarga yang mengantar.
“Sejak tadi pagi dok.”
“Malam sebelumnya masih sadar?”, tanyaku lagi.
“Masih dok. Tapi kondisinya lemah sekali. Makannya juga susah”.

Kuminta keluarga untuk mengganti dulu kain jarik yang lama dengan yang baru, sekaligus membersihkan tai yang ada dengan air. Dari kulit dan skleranya yang kekuningan, aku menduga bahwa wanita tua ini mengalami koma hepatikum. Ini didukung oleh adanya riwayat mondok di rumah sakit, yang menurut keluarganya, karena sakit liver. Saat datang, GCS pasien cuma 4 (E1V1M2), yang artinya koma.

Setelah dilakukan pengukuran tekanan darah, ternyata tekanan darahnya di bawah normal, yaitu 60/45. Segera saja dipasang infus NaCl dan kugrojog sebanyak 1 flabot dalam waktu 15 menit. Tekanan darah lalu diukur kembali. Ada peningkatan, yaitu menjadi 80/50. Grojog NaCl pun kulanjutkan hingga 3 flabot.

Karena curiga hipoglikemia, maka kulakukan juga pemeriksaan glukosa darah sewaktu. Hasilnya adalah 85 mg/dL. Relatif rendah menurutku. Karena itu kurencanakan untuk mengganti infus dengan D5 setelah flabot NaCl yang ketiga habis, memberi 1 flash D40 extra dan dilakukan pengecekan gula darah sewaktu tiap 6 jam sebagai evaluasi.
Setelah kondisi agak stabil, pasien lalu kukirim ke ICU untuk pengawasan lebih lanjut. Selain itu kutambahi terapi dengan inj cefotaxim 1 gr/12 jam dan inj ranitidin 1 ampul/ 12 jam.

Dua hari kemudian aku datang ke ICU untuk melihat kondisi pasien.
“Gimana kabarnya, pasien yang koma hepatikum?”, tanyaku pada perawat yang ada di sana.
“Udah CM (compos mentis, sadar penuh) kok dok”
“Dapet terapi tambahan apa dari dokter yang merawat?”
“Laktulosa 3 kali 20 cc. Pasiennya anemia dok, Hb-nya 5,5. Ini juga dapet tambahan PRC 1 kolf. Sumber perdarahannya kayaknya dari usus. Soale ini tadi pasien melena.”

***

Akan kujelaskan sedikit soal koma hepatikum, yang biasa disebut juga dengan ensefalopati hepatikum.

Hati merupakan salah satu organ yang sangat penting peranannya dalam mengatur metabolisme tubuh, yaitu dalam proses anabolisme atau sintesis bahan-bahan yang penting untuk kehidupan manusia seperti sintesis protein dan pembentukan glukosa ; sedangkan dalam proses katabolisme dengan melakukan detoksikasi bahan-bahan seperti amonia, berbagai jenis hormon dan obat-obatan. Di samping itu hati juga berperan sebagai gudang tempat penyimpanan bahan-bahan seperti glikogen dan beberapa vitamin dan memelihara aliran normal darah splanknikus. Oleh karena itu terjadi kerusakan sel-sel parenkhim hati akut maupun kronik yang berat, fungsi-fungsi tersebut akan mengalami gangguan atau kekacauan, sehingga dapat timbul kelainan seperti ensefalopati hepatikum

Dalam arti yang sederhana, ensefalopati hepatikum dapat dijelaskan sebagai suatu bentuk intoksikasi otak yang disebabkan oleh isi usus yang tidak di metabolisme oleh hati. Keadaan ini dapat terjadi bilda terdapat kerusakan sel hati akibat nekrosis, atau adanya pirau (patologis atau akibat pembedahan) yang memungkinkan adanya darah porta mencapai sirkulasi sistemik dalam jumlah besar tanpa melewati hati.

Tindakan umum

Penderita stadium III-IV (stupor – koma) perlu perawatan suportif yang intensif : perhatikan posisi berbaring, bebaskan jalan nafas, pemberian oksigen, dan pasang kateter foley. Pemantauan kesadaran, keadaan neuropsikiatri, sistem kardiopulmunal dan ginjal, keseimbangan cairan, elektrolit serta asam dan basa.

Tindakan khusus

Mengurangi pemasukan protein dengan diet tanpa protein untuk stadium III-IV. Diet rendah protein (nabati) (20gram/hari) untuk stadium I-II. Segera setelah fase akut terlewati, intake protein mulai ditingkatkan dari bebas protein kemudian ditambahkan 10 gram secara bertahap sampai kebutuhan maintanance (40-60 gram/ hari).

Mengurangi populasi bakteri kolon (urea splitting organism). Pertama, laktulosa peroral untuk stadium I-II atau pipa nasogastrik untuk stadium III-IV, 30-50 cc tiap jam, diberikan secukupnya sampai terjadi diare ringan. Kedua, pengosongan usus dengan lavement 1-2x/hari : dapat dipakai katartik osmotic seperti MgSO4 atau laveman (memakai larutan laktulosa 20% atau larutan neomisin 1% sehingga didapat pH = 4). Ketiga, antibiotika : neomisin 4x1-2gram/hari, peroral, untuk stadium I-II, atau melalui pipa nasogastrik untuk stadium III-IV.

Obat-obatan lain

Penderita koma hepatikum perlu mendapatkan nutrisi parenteral. Sebagai langkah pertama dapat diberikan cairan dektrose 10% atau maltose 10%, karena kebutuhan karbohidrat harus terpenuhi lebih dahulu. Hindari pemakaian sedativa atau hipnotika, kecuali bila penderita sangat gelisah dapat diberikan dimenhidrimat (Dramamine) 50 mg i.m: bila perlu diulangi tiap 6-8 jam. Hentikan obat-obatan pencetus ensefalopati hepatikum; obat-obatan hepatotoksik (obat tidur, obat pereda nyeri), diuretika atau yang menimbulkan konstipasi.