Uretra

Secara anatomis uretra dibagi menjadi dua bagian, yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Uretra dilengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan buli-buli dan uretra, serta sfingter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan posterior.

Sfingter uretra interna terdiri atas otot polos yang dipersarafi oleh sistem simpatik sehingga pada saat buli-buli penuh, sfingter ini terbuka. Sfingter uretra eksterna terdiri atas otot bergaris yang dipersarafi oleh sistem somatik. Aktivitas sfingter uretra eksterna ini dapat diperintah sesuai dengan keinginan seseorang.

Uretra anterior terdiri atas: (1) pars bulbosa, (2) pars pendularis, (3) fossa navikularis, dan (4) meatus uretra eksterna. Uretra posterior pada pria terdiri atas: (1) pars prostatika, yakni bagian uretra yang dilingkupi oleh kelenjar prostat, dan (2) pars membranasea.

Uretrografi adalah pencitraan uretra dengan memakai bahan kontras. Bahan kontras dimasukkan langsung melalui meatus uretra eksterna melalui klem Broadny yang dijepitkan pada glans penis. Gambaran yang mungkin terjadi pada uretrogram adalah: (1) jika terdapat striktura uretra akan tampak adanya penyempitan atau hambatan kontras pada uretra, (2) trauma uretra tampak sebagai ekstravasasi kontras ke luar dinding uretra, atau (3) tumor uretra atau batu non opak pada uretra tampak sebagai filling defect pada uretra.

Pada uretrogram, uretra pars membranasea terletak setinggi garis khayal yang menghubungkan kedua tepi superior dari ramus inferior ossis pubis. Lebih superior lagi dari pars membranasea, kontras normalnya akan memberikan gambaran seperti ekor tikus (mouse tail appearance).

Kateterisasi

Kateterisasi uretra adalah memasukkan kateter ke dalam buli-buli melalui uretra. Pemasangan kateter dilakukan secara aseptik dan diusahakan tidak menimbulkan rasa sakit pada pasien. Pemasangan kateter ini di-kontra indikasi-kan pada pasien yang dicurigai terdapat ruptur uretra: keluar bloody discharge pada muara uretra eksterna, pada kasus trauma pelvis atau patah tulang pelvis, hematoma perineal, atau pada RT didapatkan prostat yang melayang.

Alat yang dibutuhkan antara lain: (1) Kateter ukuran 16 Fr - 18 Fr untuk dewasa, (2) Urin bag, (3) Spuit 10 cc 2 buah, (4) Lidokain 2% 2 ampul, (5) Aquabides 25 cc, (6) Handscoen, (7) Kassa steril, (8) Betadine dan (9) Jelly.

Disinfeksi
Setelah dilakukan disinfeksi pada penis dan daerah di sekitarnya dengan betadine, daerah genitalia dipersempit dengan duk bolong steril.

Anestesi
Pegang penis dengan kasa steril pakai tangan kiri. Semprotkan lidokain sebanyak dua ampul, diikuti jelly 10-20 ml yang dimasukkan per uretram.

Kateterisasi
Pelan-pelan kateter didorong masuk dan kira-kira pada daerah bulbo-membranasea (yaitu daerah sfingter uretra eksterna) akan terasa tahanan; dalam hal ini pasien diperintahkan untuk mengambil nafas dalam supaya sfingter uretra eksterna menjadi lebih relaks. Kateter terus didorong hingga masuk ke buli-buli yang ditandai dengan keluarnya urine dari lubang kateter. Sebaiknya kateter terus didorong masuk ke buli-buli lagi hingga percabangan kateter menyentuh meatus uretra eksterna. Balon kateter dikembangkan dengan 10 ml air steril atau sesuai ketentuan. Jika diperlukan kateter menetap, kateter dihubungkan dengan urine bag.

Fiksasi
Kateter difiksasi dengan plester di daerah inguinal atau paha bagian proksimal. Fiksasi yang mengarah ke kaudal akan menyebabkan terjadinya penekanan pada uretra bagian penoskrotal sehingga terjadi nekrosis.

Dokumentasi
Catat volume inisial urin dan warna yang keluar.

Bila prosedur kateterisasi sudah dilakukan dengan baik tetapi masih kesulitan dalam memasukkan kateter, perlu dipertimbangkan adanya batu uretra, striktur uretra, kontraktur leher buli-buli, atau tumor uretra.

Kateter sebaiknya diganti setiap dua minggu sekali.

Lidokain

Kecuali kokain, maka semua anestesi lokal bersifat vasodilator. Sifat ini membuat zat anestesi lokal cepat diserap, sehingga toksisitasnya meningkat dan lama kerjanya menjadi singkat karena obat cepat masuk ke dalam sirkulasi.

Lidokain (xilokain) adalah anestesi lokal kuat yang digunakan secara luas dengan pemberian topikal dan suntikan. Larutan lidokain 0,5% digunakan untuk anestesia infiltrasi, sedangkan larutan 1-2% untuk anestesia blok dan topikal. Masa kerjanya 60-90 menit (tanpa adrenalin).

Lidokain mudah diserap dari tempat suntikan, dan dapat melewati sawar darah otak. Efek samping lidokain biasanya berkaitan dengan efeknya terhadap SSP, misalnya mengantuk, pusing, parestesia, gangguan mental, koma, dan seizures. Lidokain dosis berlebihan dapat menyebabkan kematian akibat fibrilasi ventrikel, atau oleh henti jantung.

Sebagai anestesi lokal, lidokain dapat diberikan dosis 3-4 mg/kgBB, bila ditambahkan adrenalin dosis maksimal mencapai 6 mg/kgBB. Tanpa adrenalin dosis total tidak boleh melebihi 200 mg dalam waktu 24 jam, dan dengan adrenalin tidak boleh melebihi 500 mg untuk jangka waktu yang sama. Lidokain tanpa adrenalin berisi 40 mg/ampul, yg berarti dosis maksimalnya 5 ampul.

Pada sirkumsisi, campuran dengan adrenalin tidak dianjurkan pada ring block, agar tidak terjadi iskemia setempat.

Teknik Anestesi Sirkumsisi

Anestesi yang baik akan memperbesar keberhasilan operasi. Anestesi yang baik bisa dicapai dengan teknik anestesi yang baik pula, tidak terkecuali sirkumsisi. Pada sirkumsisi, dikenal tiga macam anestesi: blok, infiltrasi, dan kombinasi keduanya.



Anestesi blok, dari hasil browsing di internet, umumnya sudah terdapat keseragaman. Hal ini sangat jelas diterangkan dalam buku Bedah Minor tulisan Karakata dan Bachsinar. Jarum ditusukkan pada pangkal penis di sebelah dorsal tegak lurus terhadap batang penis, hingga terasa sensasi seperti menembus kertas. Pada saat itu jarum telah menembus fasia Buck tempat nervus dorsalis penis berada di bawahnya. Miringkan jarum ke sisi batang penis. Lakukan aspirasi. Bila jarum tidak masuk ke pembuluh darah, suntikkan zat anestesi sebanyak 1-2 cc, kemudian pindahkan ke arah miring pada sisi yang lain, suntikkan anestesi sama seperti semula.



Sedangkan untuk anestesi infiltrasi, menurut saya, belum terdapat keseragaman. Versi pertama, seperti tertulis dalam buku Bedah Minor, diberikan di dekat frenulum, tanpa menyebut teknisnya secara detail. Versi kedua, diberikan melalui dorsum dan ventral penis proksimal. Dan versi ketiga, diberikan di empat tempat (jam 11, 1, 5 dan 7).

Seperti sudah diketahui bahwa nervus dorsalis penis (dan percabangannya) melintasi penis pada empat lokasi di atas (jam 11, 1, 5 dan 7). Versi kedua dan ketiga sama-sama memiliki target nervus yang sama, dan membentuk sebuah ring block anestesi, hanya saja beda dalam cara pemberian.

Pada versi kedua, jarum disuntikkan di daerah dorsum penis proksimal secara subkutan, gerakkan ke kanan, aspirasi, tarik jarum sambil menginjeksikan cairan anestesi, jarum jangan sampai keluar kemudian arahkan jarum ke lateral kiri, ulangi seperti lateral kanan. Versi kedua memiliki jumlah tusukan dua buah, bandingkan dengan versi ketiga yang memiliki empat buah tusukan. Inilah kelebihan versi kedua.

Akan tetapi, jika dilihat dari anatomi penis, dorsum penis memiliki banyak pembuluh darah, diantaranya vena dorsalis penis superfisialis, vena dorsalis penis profunda dan arteri dorsalis penis. Bila sampai terkena tusukan, tentu akan menyebabkan terbentuknya hematom di daerah tersebut. Di daerah ventral juga terdapat urethra, yang mana bila tusukan terlampau dalam bisa melukainya, bila memakai versi kedua. Dengan demikian, versi ketiga lebih aman dalam menjaga keutuhan arteri, vena dan urethra, karena ditusukkan pada lokasi-lokasi yang aman.

Gambar diambil dari: Bubuy Rafli

Terapi Konservatif untuk Batu Ureter

Seorang teman di grup Blackberry Messenger (BBM) pernah bertanya: "Teman2 lek ureterolithiasis iku pilihan terapinya apa saja,ibuku kena sering kambuh". Saat aku bertanya berapa ukuran batunya, dia menjawab kalau ukuran batunya bervariasi, tapi tidak lebih dari 5 mm.

Penanganan batu ureter (ureterolithiasis) tergantung dari beberapa hal, salah satunya adalah ukuran batu. Batu berukuran kurang dari atau sama dengan 5 mm biasanya ditangani secara konservatif, dengan harapan batu bisa keluar dengan sendirinya. Tapi bila sudah terjadi infeksi saluran kemih, penurunan fungsi ginjal atau pada pasien dengan pekerjaan yang membutuhkan konsentrasi tinggi, maka tindakan aktif perlu dilakukan.

Penanganan secara konservatif itu meliputi minum air putih hingga diuresis 2 liter per hari, analgetik dan alfa blocker. Spasmolitik tidak lagi dipakai dalam penanganan kolik karena tidak menambah efektifitas analgetik, tapi justru memperbanyak efek samping (misalnya kembung). Penanganan secara konservatif ini dapat diberikan sampai 6 minggu.

Beberapa orang di grup yang notabene dokter umum, rupanya belum familiar dengan penggunaan alfa blocker pada penanganan batu saluran kemih. Alfa blocker (misalnya doxazosin dan tamsulosin), memiliki fungsi sebagai relaksan otot polos, dengan harapan batu bisa mengalir ke bawah dengan lancar.

Untuk batu yang berukuran lebih dari 5 mm, penanganannya bisa dengan ESWL atau URS, tergantung dari fungsi ginjal yang bersangkutan, letak dan ukuran batu.