AM-PM Therapy for Diabetes (Based on Clinical Experiences at PKM Terusan Tengah, Kapuas)

By Andri Kusuma Harmaya, MD

Abstract
Diabetes Mellitus (especially type 2/T2DM) is a progressive metabolic abnormalities involving two major endocrine defects, insulin resistance and impaired insulin secretion of pancreatic beta-cell. Glibenclamide (given in the morning as AM therapy) acts by improving pancreatic beta-cell function. Whereas Metformin (given in the evening as PM therapy) may counteract insulin resistance. Metformin in the evening has function to decrease hepatic glucose production, primarily by decreasing gluconeogenesis, when glibenclamide at the lowest level in the blood.

***

Sesuai dengan 10 Steps to Better Glucose Control (Del Prato S. et al: Int J.Clin.Pract.2005, 59, 1345-1356), maka pasien diabetes sebaiknya diobati secara intensif agar target HbA1C < 6,5% dapat dicapai. Setelah 3 bulan dimulainya pengobatan, bila target HbA1C < 6,5% belum tercapai, pertimbangkan pemberian kombinasi obat. Bahkan bila HbA1C-nya > 9% atau lebih pada saat diagnosa ditegakkan, sebaiknya langsung diberikan kombinasi obat atau insulin. Kombinasi obat yang dipilih adalah yang memiliki mekanisme kerja yang berbeda sehingga bisa saling melengkapi.

Ada dua macam obat hipoglikemik oral (OHO) yang biasanya bisa dijumpai di Puskesmas, yaitu glibenklamid dan metformin. Glibenklamid mampu merangsang sel-sel beta di pankreas menghasilkan dan mengeluarkan hormon insulin. Efek samping yang penting akibat obat ini ialah kadar glukosa darah rendah, kurang dari 60 mg/dL, disebut sebagai hipoglikemi. Hipoglikemi ini sangat berbahaya apabila tidak segera ditangani. Untuk itulah pemberian biasanya dilakukan pada pagi hari. Bila diberikan malam hari tentu resiko hipoglikemi pada saat pasien tidur akan sangat mengancam jiwa pasien. Lagipula, masa kerjanya yang cukup lama (15 jam) membatasi pemberiannya menjadi tidak lebih dari dua kali sehari.

Sepanjang pengalaman saya dalam melakukan terapi terhadap pasien diabetes (terutama saat PTT di Terusan Tengah), tidak semua gula darah terkendali dengan pemberian glibenklamid ini. Beberapa malah cenderung naik setelah diberikan pengobatan glibenklamid 2,5-5 mg sekali sehari (pagi hari). Ada beberapa skenario untuk menjelaskan persoalan ini. Skenario pertama, pasien minum obat tetapi makannya masih ugal-ugalan. Disini lah peran dokter selaku edukator pasien. Prinsip diet diabetes yang disingkat dengan 3j (tepat jadwal, tepat jumlah dan tepat jenis) harus diterapkan dengan benar. Skenario kedua, produksi insulin pasien mencukupi tapi tubuh tidak bisa menggunakannya dengan baik (inilah yang kemudian dikenal dengan resistensi insulin). Seberapa pun insulin yang berhasil ‘diperas’ glibenklamid dari pabriknya (pankreas), tentu saja gula darah tidak akan turun. Dan skenario ketiga adalah gula darah memang pada kadar yang tertinggi saat diperiksa. Pemeriksaan kadar gula darah puasa biasanya dilakukan pada pagi hari, sedangkan pada saat yang bersamaan kadar glibenklamid juga berada pada level terendah. Harus juga diingat bahwa pada waktu malam hari, hati tetap memproduksi gula. Produksi gula darah yang terus menerus tanpa diimbangi dengan kadar OHO yang optimal tentu membuat angka gula darah tetap tinggi. Nah, skenario kedua dan ketiga ini, dengan kuasa Tuhan, bisa diatasi dengan tiga kata: metformin sore hari.

Terapi am-pm pertama kali saya kenal pada pemberian antihistamin. Antihistamin generasi pertama yang memiliki efek samping mengantuk diberikan pada malam hari (pm), sedangkan antihistamin generasi ketiga yang tidak memiliki efek samping mengantuk diberikan pada pagi hari (am). Dalam terapi diabetes, terapi am-pm ini pun bisa juga diterapkan. Caranya, glibenklamid diberikan pada pagi hari (am) sedangkan metformin diberikan pada sore hari (pm).

Metformin bekerja dengan cara mencegah hati membuat dan mengeluarkan glukosa ke dalam darah. Juga membuat sel otot lebih peka terhadap insulin. Kelebihan metformin ialah tidak menyebabkan kondisi hipoglikemia, sehingga relatif aman bila diberikan pada waktu sore hari menjelang tidur. Tidak kurang dari 31 manfaat dari obat ini, diantaranya adalah menurunkan kadar gula darah puasa (GDP), memperbaiki profil lipid dan menurunkan resistensi insulin.

Berdasarkan 10 Steps to Better Glucose Control yang disebutkan di atas, bahwa obat yang dipilih sebaiknya memiliki mekanisme kerja yang berbeda sehingga bisa saling melengkapi, maka kombinasi am-pm antara glibenklamid dan metformin menjadi sangat rasional. Di satu pihak, glibenklamid memperbaiki fungsi sel beta pancreas sehingga produksi insulin menjadi optimal, sementara di pihak lain metformin bekerja dengan menurunkan resistensi insulin. Dosis glibenklamid pun bisa diminimalkan sehingga bahaya hipoglikemia bisa dihindari.

Penelitian United Kingdom Prevalence Diabetes Study (UKPDS) pada tahun 1998 menyebutkan bahwa kombinasi glibenklamid dan metformin juga mampu mengurangi angka kejadian komplikasi mikrovaskular dan mikrovaskular dari diabetes. Jadi, kenapa tidak menggunakan terapi am-pm mulai dari sekarang?

Referensi:
Askandar Tjokroprawiro. 2008. The High-Tech FDC of Metformin and Glibenclamide. Naskah Lengkap Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan XXIII 2008. FK Unair, Surabaya. Pp: 1-16.

Sidartawan Soegondo. 2008. Penatalaksanaan Diabetes Melitus. Persatuan Diabetes Indonesia (PERSADIA). Dalam Workshop Terapi Insulin dan OHO pada DM Type II yang diadakan di Kuala Kapuas, 23 Agustus 2008.